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“Nós falhamos com a Jamilly desde o momento em que ela pisou na UPA”, afirmou o presidente da comissão, Acácio Godoy. O relatório, assinado pelo relator Gustavo Pompeo, conclui que o atendimento de Jamilly na UPA não contou com apenas um erro, mas com uma “sequência de acontecimentos que comprometeram o atendimento de forma crítica”.

FRAUDE - O relatório destaca divergências e supostas fraudes no preenchimento do prontuário da paciente, possíveis irregularidades no preenchimento do livro de registro de retirada do antídoto da geladeira de armazenamento e pontos contraditórios encontrados em depoimentos.

Dentre as divergências, a comissão identificou:

• que o soro antiescorpiônico não teria sido prescrito pela médica até o momento da transferência da criança pelo Samu até a Santa Casa;
• mas a prescrição, no entanto, aparece posteriormente no prontuário que permaneceu na UPA;
• no prontuário entregue à CPI, consta a prescrição do soro antiescorpiônico;
• já no prontuário que seguiu com Jamilly para a Santa Casa, não há a prescrição do remédio;
• segundo a CPI, o prontuário teria sido adulterado após a transferência de Jamilly

“Essa possível fraude nos documentos é como matar a Jamilly duas vezes”, avaliou o relator da CPI, Gustavo Pompeo.

Em diligência à UPA em 26 de setembro, os membros da CPI coletaram o livro de registro de retirada de medicamentos da câmara fria. E lá constava a retirada de quatro ampolas de soro antiescorpiônico destinadas à paciente Jamilly. No entanto, a paciente não recebeu o antídoto. Já o enfermeiro que aparece como responsável pela baixa do medicamento manifestou à CPI que a assinatura que constava no livro não havia sido feita por ele.

Por esse motivo, a CPI recomenda que seja realizado exame grafotécnico pela Polícia Civil a fim de averiguar a possível falsificação de assinatura no livro de registros de retirada de medicamentos da unidade.

RECOMENDAÇÕES – Além da apuração dos fatos que envolveram o atendimento de Jamilly, o relatório da CPI se dispõe a realizar recomendações para que casos semelhantes não ocorram no futuro. “Recomenda-se a revisão e aprimoramento dos protocolos de atendimento, treinamentos periódicos para a equipe, investimentos em tecnologia para garantir a eficácia do sistema e ações para assegurar a integridade e transparência nos registros médicos”, traz o texto.

“O relatório final da CPI busca, assim, contribuir para a promoção de mudanças substanciais no atendimento de urgência e emergência, visando evitar novas perdas de vidas e fortalecer a confiança da população nos serviços de saúde oferecidos pela cidade”.

Para a CPI, também ficaram evidentes as falhas no processo de transição da UPA da Vila Cristina do gerenciamento do município para a OSS Mahatma Gandhi e também no treinamento dos novos funcionários. “Como apurado, esse processo pode ter contribuído para que a equipe que assumiu as funções de atendimento para a população, não tivessem o conhecimento completo dos fluxos de atendimentos realizados na unidade. A dificuldade de relacionamento apontado entre os funcionários públicos e os profissionais que prestariam serviço pela OSS ficou evidente dentre os depoimentos colhidos e no final ficou claro que esse processo precisa de aperfeiçoamento, para garantir qualidade no atendimento à população”, traz o relatório.

A recomendação é que, durante o período de transição, todos os protocolos de atendimento realizados na unidade sejam minuciosamente evidenciados, com a afixação de cartazes com as informações sobre os fluxos de atendimento. Além disso, sugere o alinhamento com os treinamentos fornecidos pela vigilância epidemiológica e disponibilização do checklist elaborado pelo órgão para atendimento de casos de escorpionismo.

“É crucial que o fluxo estabelecido seja amplamente conhecido por toda a equipe da unidade, com especial ênfase na classificação e encaminhamento adequado dos pacientes para a sala de emergência. Isso se torna ainda mais vital quando se trata do monitoramento constante, especialmente em casos envolvendo crianças. Além disso, é imperativo garantir que todos os profissionais atuantes na área estejam plenamente familiarizados com a dosagem correta a ser aplicada em situações de acidentes por picada de escorpião”, diz o relatório.

Além disso, a CPI recomenda pesquisas de conhecimento entre os membros das equipes e treinamentos periódicos, com registros de presença dos participantes e detalhamento dos temas abordados. A comissão também se preocupou, no relatório, em cobrar a realização de campanhas de divulgação e conscientização da população em relação aos protocolos de emergência para casos de picadas de escorpião.

Diante da constatação da falta de conhecimento do fluxo da unidade pela médica responsável pelo atendimento de Jamilly, a CPI ainda recomenda a adoção de um “kit de boas-vindas” para os profissionais que iniciarem a prestação de serviços, com orientações completas sobre os protocolos de atendimento, exames e medicações disponíveis.

Em relação às divergências documentais do prontuário da paciente, a comissão ainda propõe modelos de fiscalização dos registros médicos, com numeração sequencial das páginas dos prontuários, para evitar possíveis fraudes e prazos para a realização de auditoria. Outro ponto a ser corrigido é a falta de oficialização na designação dos líderes de equipes.

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