CARTA À POPULAÇÃO

Santa Casa de Franca admite 'falha' em cirurgias em Taquaritinga

Por Pedro Dartibale | da Redação
| Tempo de leitura: 6 min
Reprodução
AME de Taquaritinga: Santa Casa diz que equipe inverteu uso de produtos
AME de Taquaritinga: Santa Casa diz que equipe inverteu uso de produtos

A OSS (Organização Social de Saúde) Grupo Santa Casa de Franca, responsável pela administração do AME (Ambulatório Médico de Especialidades) de Taquaritinga, emitiu uma "Carta Aberta ao Governador, Imprensa e População", nessa terça-feira, 11, sobre as cirurgias de catarata realizadas na unidade a 170 km de Franca, que causaram a perda ou comprometimento da visão de 12 pacientes. Segundo a carta, houve falha pelas equipes médica/assistencial, que inverteu o uso de produtos e aplicou antisséptico - desinfetante - em vez de soro. Todos os envolvidos foram afastados.

De acordo com o Grupo Santa Casa, no dia 21 de outubro de 2024, 23 pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico de catarata na unidade do AME em Taquaritinga, dos quais 12 apresentaram complicações pós-operatórias em um dos olhos, que posteriormente veio a causar a perda da visão. O primeiro acompanhamento médico ocorreu 24 horas após a cirurgia, e, no dia 28 de outubro, foi instaurada uma sindicância para investigar o ocorrido.

Segundo a carta, desde o início das complicações, os pacientes receberam medicação contínua e suporte assistencial. Em 6 de dezembro de 2024, após a confirmação do dano, os afetados foram incluídos na fila de transplante de córnea do Estado de São Paulo, sob os cuidados do Grupo Santa Casa de Franca, hospital credenciado para esse tipo de procedimento.

A sindicância solicitou laudos técnicos dos materiais e medicamentos utilizados na cirurgia, não identificando irregularidades. Todos os esclarecimentos foram enviados à Vigilância Municipal, que também recebeu documentação sobre os protocolos de segurança da CME (Central de Material de Esterilização). Nenhum dos apontamentos indicava influência direta no ocorrido.

A investigação preliminar concluiu que houve falha da equipe médica/assistencial no cumprimento dos protocolos institucionais, resultando no uso inadequado de produtos durante os procedimentos realizados exclusivamente no dia 21 de outubro de 2024.

De acordo com as normas da unidade, a assepsia deve ser realizada com PVPI (iodo-povidona), de coloração roxa, para permitir fácil identificação visual. No entanto, constatou-se que a equipe utilizou clorexidina, de coloração transparente, dificultando a verificação do produto empregado. Além disso, houve inversão na ordem de aplicação, fazendo com que a clorexidina fosse usada de forma inadequada no lugar do soro Ringer, comprometendo o processo cirúrgico.

Diante disso, todos os profissionais diretamente envolvidos foram afastados. Embora o erro tenha sido "pontual" - afirma a Santa Casa -, as consequências para os pacientes foram graves - completa.

A carta ressalta que o problema afetou "apenas" um olho de cada paciente, pois, por segurança, as cirurgias nunca são realizadas simultaneamente nos dois olhos. Entre os 12 afetados, 5 estavam na segunda cirurgia, tendo passado anteriormente por um procedimento bem-sucedido no primeiro olho.

O Grupo Santa Casa de Franca diz que todas as informações da sindicância serão entregues à Secretaria Estadual de Saúde ainda nesta semana e afirma que tomará as medidas cabíveis para responsabilizar os profissionais envolvidos.

"Lamentamos profundamente o ocorrido e reafirmamos nosso compromisso com a qualidade e segurança dos pacientes. Mantemos uma postura responsável e transparente, conforme demonstrado pelos laudos, que indicam que o erro não decorreu das instalações ou protocolos da unidade, mas sim de falha humana. Nos solidarizamos com os pacientes afetados e garantimos total transparência às autoridades competentes e à população", conclui a assessoria do Grupo Santa Casa de Franca.

Relembre o caso:
Idosos ficam cegos após cirurgia no AME de Taquaritinga

A carta

Leia na íntegra a carta divulgada pelo Grupo Santa Casa de Franca, nessa terça-feira, 11:

Carta Aberta ao Governador, Imprensa e População

A OSS (Organização Social de Saúde) Grupo Santa Casa de Franca, administradora do AME de Taquaritinga (Ambulatório Médico de Especialidades do Governo do Estado de São Paulo) – esclarece as cirurgias de cataratas no Ambulatório Médico de Especialidades de Taquaritinga:

No dia 21 de outubro de 2024, 23 pacientes passaram por cirurgia e um grupo de 12 pacientes apresentou complicações pós-operatórias em 1 dos olhos.

O 1º pós-operatório médico se deu após 24 horas após a cirurgia, e desde o dia 28 de outubro já se deu início à sindicância, para investigar o ocorrido. 

Houve fornecimento contínuo de medicação necessária para o tratamento das complicações e suporte assistencial aos pacientes desde o dia posterior a cirurgia.

Os pacientes afetados foram inseridos na fila de transplante de córnea do Estado dia 06 de dezembro de 2024 após a constatação do dano pelo próprio Grupo Santa Casa de Franca, que é o hospital credenciado pelo Estado para transplantes de córneas.

A sindicância solicitou laudos técnicos dos materiais e medicamentos utilizados para verificar possíveis irregularidades, nos quais não foram encontradas alterações e a sindicância encaminhou a Vigilância Municipal todos os esclarecimentos.

Os protocolos de segurança relacionados à CME (Central de Material de Esterilização) foram devidamente esclarecidos, conforme documentação apresentada na Vigilância Sanitária Municipal, sendo que nenhum dos apontamentos eram capazes de influenciar na ocorrência. 

A investigação preliminar apontou falha pelas equipes médica/assistencial no cumprimento do protocolo institucional vigente, resultando no uso inadequado de produtos durante procedimentos cirúrgicos realizados exclusivamente em 21 de outubro de 2024. 

Conforme os protocolos institucionais, a assepsia deve ser realizada com PVPI (iodo-povidona), de coloração roxa, permitindo identificação visual clara por todos os profissionais envolvidos na cirurgia. No entanto, foi constatado que a equipe utilizou clorexidina (de coloração transparente), dificultando a verificação visual do produto empregado.

Além disso, identificou-se a inversão na ordem de aplicação dos produtos. Em vez de seguir o procedimento correto — onde a clorexidina é utilizada para assepsia e o soro Ringer para o selamento da incisão — houve o acidente, no qual a clorexidina foi aplicada em substituição ao soro Ringer.

Isso significa que no processo cirúrgico, a equipe médica/assistencial inverteu a ordem do uso dos produtos.  

Todos os profissionais diretamente envolvidos no caso, foram afastados, pois, apesar de ter sido um erro pontual, os pacientes tiveram consequências graves.

O erro afetou apenas um olho de cada paciente, já que, por segurança, nunca se realizam cirurgias simultâneas nos dois olhos, justamente para evitar riscos de perda total da visão. Dos 12 pacientes afetados, 5 realizavam a segunda cirurgia, pois já haviam realizado a operação bem-sucedida no primeiro olho.

Todas as informações apuradas estão detalhadas na sindicância e serão entregues ao Estado na Secretaria Estadual de Saúde ainda esta semana.  

O Grupo Santa Casa de Franca irá tomar todas as medidas para responsabilizar a equipe médica/assistencial perante os órgãos competentes.

Lamentamos profundamente o grave ocorrido e reafirmamos nosso compromisso com a qualidade e segurança do paciente. Seguiremos com a postura responsável, o que está comprovado nos laudos de que o erro não se deu nas instalações, protocolos e sim na falha humana profissional.

Somos solidários aos pacientes; estaremos ao seu lado pela responsabilização do fato e no seu acolhimento, e daremos total transparência para as autoridades cabíveis e à população. 

GRUPO SANTA CASA DE FRANCA

Fale com o GCN/Sampi!
Tem alguma sugestão de pauta ou quer apontar uma correção?
Clique aqui e fale com nossos repórteres.

Comentários

6 Comentários

  • Alex 13/02/2025
    Falou tudo puldo. Vamos devolver tudo para o SUS administrar, porque de acordo com o Pai Lule o SUS é maravilhoso e todos devemos usar.
  • Zezim 13/02/2025
    Assumiu o erro porque virou notícia nacional e o governo está no pé. Pois eles nunca erram. Muito triste tudo isso.
  • Angelica Caminotto 13/02/2025
    Eu só queria saber se depois da \"carta de desculpa\", as pessoas que perderam a visão voltaram a enxergar... Vergonhosa a maneira como esses \"profissionais\" lidaram com o caso. Não sabem ler rótulos????
  • Paula 12/02/2025
    Vergonha isso....em rede nacional...ridículo...médicos assim... merecem .....afffff acredito que todos já sabem...onde já se viu isso???? Nossa...que todos eles tenham uma indenização justa
  • MARCIO AUGUSTO DA SILVA 12/02/2025
    Preocupação de quem será a administração do Hospital Regional Estadual de Franca - SP
  • Darsio 12/02/2025
    Afeou apenas um olho e... tudo bem? E ainda existem trouxas que acreditam que, entregando serviços como a saúde e a educação a iniciativa privada, a qualidade dos mesmos irá melhorar. Afinal, dinheiro importa muitíssimo mais do que vidas humanas e, as tais organizações sociais de social não tem é nada, pois são essencialmente lucrativas.