Na prática, maioria dos serviços continuará coberta, porém, alguns tratamentos poderão ser limitados
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) alterou, em 8 de junho, o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para a cobertura dos planos de saúde. Antes, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Significava que pacientes que tivessem negados cirurgias, exames e medicamentos poderiam recorrer à Justiça e conseguir cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer. Com o novo entendimento, o chamado rol taxativo, a lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura. O JP tirou dúvidas com o advogado Juliano Gibertoni, sócio do escritório Pedroso Advogados e especialista em Direito à Saúde.
Quais os impactos da decisão do STJ?
De maneira geral, até a decisão em questão, bastava a indicação do médico que assiste o paciente para que a discussão chegasse ao Judiciário. Segundo a jurisprudência, o tratamento deveria ser fornecido aos pacientes, pois o médico é soberano para entender qual a melhor conduta terapêutica deve ser aplicada ao caso concreto. Com o novo entendimento, ainda que o médico seja efetivamente soberano para indicar a conduta, o tratamento deve seguir critérios científicos, entre outras questões. O entendimento do STJ tentou com a modulação garantir ainda o acesso aos pacientes, de tratamentos especializados, desde de que indispensáveis e seguido de critérios científicos. A indagação que se faz é se as exceções já não eram as mesmas que foram objeto das ações judiciais? Numa análise preliminar, pode se dizer que eventualmente as formalidades exigidas não foram observadas. Existem procedimentos, por exemplo, que já estão sendo disponibilizados no SUS, em centros especializados, e que não estão no rol da ANS, dependendo o usuário de uma ação judicial para conseguir.
Alguma área específica será mais penalizada?
Não é possível afirmar que uma ou outra área será mais ou menos prejudicada, uma vez que ainda é possível se socorrer do Judiciário se houver na indicação do tratamento, nas exceções previstas na decisão do STJ.
Exemplo: a pessoa paga o plano de saúde por anos e teve acesso a determinados atendimentos. Agora, com a decisão do STJ, que servirá de base para juízes de primeira e segunda instâncias, significa que o usuário poderá ter que pagar por esses atendimentos?
Não. A decisão não interfere nos direitos de tratamento já previstos em contrato, que segue o referido rol da ANS. A decisão interfere basicamente nas discussões judiciais acerca de tratamentos. É importante ressaltar que a referida decisão não obriga as instâncias inferiores, mas serve com orientação aos magistrados envolvendo tal discussão.
Quem moveu essas ações para ampliar o “poder” dos convênios?
Não se trata especificamente de uma ação movida para ampliar o poder, mas sim, uma revisão sobre a jurisprudência que serve como referência nos casos em que se discute a taxatividade ou não do rol da ANS. A decisão foi em um recurso próprio que tramita no STJ, após percorrer todas as instâncias inferiores.
Só Supremo Tribunal Federal pode derrubar a decisão?
Na verdade, a questão já chegou ao STF. No Supremo Tribunal Federal já tem ao menos uma ação para tratar do tema, qual seja, a constitucionalidade dos trechos da Lei dos Planos de Saúde que permitem a interpretação pela taxatividade do rol. A ADI 7.088 foi ajuizada em março pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde (Saúde Brasil) e distribuída ao ministro Luís Roberto Barroso. Noutro campo, no Congresso, o do Legislativo, há a possibilidade de positivar na legislação o caráter exemplificativo da lista de referência básica preparada pela ANS.
Em um período de crise econômica e pandêmico, a decisão do STJ vai na contra mão dos direitos da população?
É nítido o prejuízo aos consumidores, independente do momento pandêmico e de crise econômica. Com exemplo, não é raro nem segredo, que muitas famílias que já passam dificuldades se cotizem para pagar um determinado plano de saúde complementar a um ente que precisa de um tratamento especializado. Infelizmente, uma grande parcela da população mais uma vez se vê numa incerteza tremenda. O que se lamenta, inclusive, é a tentativa de drástica mudança no entendimento jurisprudencial, sem que as parcelas mais suscetíveis a tais mudanças fossem ouvidas. Todas as entidades de defesa dos consumidores, entidades médicas e da sociedade civil que conhecem a demanda da saúde, se posicionaram contra a taxativa do rol. O alento aos pacientes, usuários que precisam ao amparo da Justiça, é buscar nas exceções previstas na própria decisão do STJ, uma resolução ao seu caso concreto. O papel do advogado especializado, portanto, é incompensável na busca do direito à saúde.
O Jornal de Piracicaba consultou algumas operadoras de saúde sobre o rol taxativo. A Unimed informou que “serão mantidas as condutas já praticadas pela operadora, autorizando os procedimentos com base no rol e aqueles que possuem indicação, conforme medicina baseada em evidências, com o objetivo de garantir a melhor terapêutica a ser empregada aos nossos beneficiários, mesmo em alguns casos, estando fora do rol. […]Importante destacar que o resultado do julgamento não significa a restrição de coberturas, visto que os planos de saúde já garantem a cobertura de quase 3,4 mil procedimentos.
Já a Operadora HFC Saúde diz que é “uma associação sem fins lucrativos” e que conforme definido pela própria ANS, o rol desde sua criação foi “considerado como cobertura mínima obrigatório, ou seja, nunca foi exemplificativo”. “A decisão do STJ ratificou o que há anos foi determinado para as operadoras. Não haverá nenhuma alteração em relação aos serviços prestados pela HFC Saúde, que sempre prezou pelo seu compromisso com seus beneficiários”.
Nani Camargo
Especial para o JP
LEIA MAIS
