A 2ª Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) concluiu nesta última quarta-feira, 8, que o rol de procedimentos listados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para cobertura mínima dos planos de saúde é, via de regra, taxativo, ou seja, as operadoras de saúde não são obrigadas a custear, nos planos, tratamentos ou procedimentos não previstos na lista da ANS.

O argumento é que a Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/1998 - outorgou à ANS a competência para estabelecer cobertura mínima obrigatória como referência às operadoras de planos de saúde e que o respeito ao rol taxativo protege os beneficiários de aumento excessivo, além de garantir que a inclusão de novos fármacos seja antecedida de criteriosa avaliação pela ANS.

Para o STJ, a mera indicação do médico para realização de procedimento diverso do previso pela ANS, por si só, não é suficiente para obrigar as operadoras a custearem procedimentos não inclusos na lista.

O Tribunal ainda fixou outros parâmetros para seguimento pelo judiciário, como, por exemplo, a desobrigação da operadora de plano de saúde em custear determinado tratamento alternativo se há outro procedimento eficaz e seguro já previsto no rol da ANS, e possibilidade de contratação de aditivo, para cobertura ampliada ou negociação para cobertura de procedimento além do rol da ANS.

Por exceção, o STJ fixou que o judiciário pode determinar ao beneficiário cobertura diversa daquela prevista no rol da ANS, se não se tratar de procedimento indeferido pela ANS, o procedimento tenha eficácia comprovada pela medicina baseada na evidência, seja recomendado por órgão técnicos renomados, e, ainda, seja ouvido pelo juiz, se possível, pessoas ou entes com conhecimento na área da saúde.

A decisão do STJ dá margem a judicialização da questão em razão da previsão de várias situações de exceção, logo é necessário buscar a consultoria de um advogado para avaliação do caso concreto, a respeito de ser ou não caso de se limitar ao rol taxativo da ANS.