Após a regularização e fiscalização das mudanças nos planos de saúde, exigidas pela lei 9.656 de 1998, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como meta para os próximos meses buscar a garantia de qualidade no atendimento das operadoras aos usuários dos planos. A afirmação é do médico Gilson Caleman, 50 anos, atual diretor de Gestão da agência e ex-professor e diretor administrativo da Faculdade de Medicina de Marília.
Segundo Caleman, após a criação da ANS, em 2000, os trabalhos foram concentrados na regularização dos planos e das relações entre os usuários, os prestadores de serviços - médicos, clínicas, laboratórios e hospitais - e as operadoras dos planos. “Focamos nossa atenção para os usuários que contrataram planos antes de 1999 e que tiveram de migrar para novos planos. Agora, nossa fiscalização vai se voltar para a qualidade do atendimento desses consumidores”, afirma.
A ANS tem atualmente 1.770 operadoras registradas em todo o País, e calcula que haja pelo menos mais 400 em processo de regulamentação. De acordo com Caleman, 69% destas empresas estão em operação na região Sudeste e 17% no Sul. Nesta entrevista, ele comenta sobre a atuação da agência, as metas para os próximos meses e os principais problemas encontrados pelos usuários nos planos de saúde.
Jornal da Cidade - Como funciona a ANS?
Gilson Caleman - O setor de assistência à saúde complementar, que são os planos de saúde e as cooperativas médicas, não teve qualquer regulamentação durante anos. Em 1998, a lei 9.656 trouxe ao mercado de saúde complementar uma regulação do Ministério da Saúde. Foram estabelecidos processos de controle, registro, definição dos planos e operadoras, uma série de regras para o setor. Isso ficou um bom tempo com o ministério, e logo depois foi criada pela lei 9.961 de 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para desenvolver esse trabalho. A agência tem como característica principal criar condições para o registro das operadoras e também dos seus produtos, os planos de saúde.
Os planos passaram a ter uma nova formatação e comprovação, não mais a bel prazer de cada operadora. Elas têm que seguir uma segmentação definida pela lei. A agência criou as condições, nesses quatro anos, para que o setor fosse regulado, no sentido de você manter o equilíbrio na relação entre a operadora, o prestador de serviços, que são os médicos, os hospitais, os laboratórios e os usuários. E criar as condições para o pessoal que tinha planos antigos, anteriores à lei, permitindo caminhar para a mudança para os novos planos. Em resumo, a agência disciplinou o mercado. Antes, cada operadora tinha planos de um jeito, as pessoas faziam um plano de R$ 10,00 e geralmente o consumidor era prejudicado. A agência conseguiu impor uma disciplina e um controle na fiscalização do sistema.
JC - Os planos de saúde já foram os campeões de reclamação nos órgão de defesa do consumidor. As medidas da ANS reduziram as reclamações dos usuários?
Caleman - Hoje ainda existe um nível de reclamação, mas isso mostra o papel importante da agência tanto na regulação quanto na fiscalização. Por isso, diminuiu drasticamente o número de reclamações ao Procon. Elas existem ainda, e sempre vão existir. Em qualquer relação de mercado sempre você vai ter consumidores se sentindo prejudicados e que têm direito de reclamar. Porém, a agência cumpriu seu papel nos últimos anos. Nossa perspectiva agora, depois dos processos de regulação e fiscalização, é de garantir a questão da qualidade assistencial. Não basta só você ter uma lógica de fiscalização se não cobra a qualidade na assistência. Nos próximos anos, a agência vai se pautar para garantir que o processo de qualidade de atenção da saúde aos usuários esteja garantido. Para isso, vamos definir regras de contrato entre a operadora e o prestador, garantir equilíbrio econômico e financeiro do setor, definir condições reais de adaptação e migração dos planos antigos para os novos, reformular esse processo legal, exigir aperfeiçoamento e estabelecer um relacionamento com todos os atores do processo, desde a operadora até os usuários.
JC - Atualmente, quais são os principais problemas que a agência encontra nos planos de saúde?
Caleman - Não são exatamente problemas, mas o que queremos agora é incrementar a questão da migração e da adaptação de contratos. Procuramos que as pessoas que têm planos antigos caminhem para os planos determinados pela lei 9.656. Também é necessário estabelecer a contratualização entre as operadoras e os prestadores de serviço, no sentido de que essa relação seja mais transparente. Queremos estabelecer também um canal de integração com o SUS (Sistema Único de Saúde) e criar canais contínuos de contato com os usuários, através de entidades dos usuários e dos órgão de defesa do consumidor.
JC - Quais as orientações da agência para os usuários que vão procurar um plano de saúde ou que ainda precisam fazer a migração para os planos novos?
Caleman - As pessoas devem prestar atenção no índice de reajuste, na questão das coberturas assistenciais, que não podem ser menores do que o seu plano anterior. Também devem prestar atenção na carência e nas condições dos planos. Por exemplo, a questão do reajuste. Existe um índice geral de reajuste estabelecido para toda a carteira de 15%. Para índice superior, deve-se pedir autorização para a agência. Como é um processo que implica em decisão do usuário, é importante que ele faça contato com a agência, caso tenha dúvidas. Temos um telefone gratuito, 0800-701-9656, pelo qual as pessoas podem obter todas as informações no que se refere aos seus direitos de adaptação de contrato e migração. As pessoas podem se inteirar desse processo, que tem um acompanhamento estreito da agência.
JC - Em uma entrevista publicada pelo JC no ano passado, um médico de Bauru afirmou que a categoria sofre grande pressão das operadoras de planos de saúde para que sejam requisitados menos exames e procedimentos mais modernos, visando reduzir custos e, conseqüentemente, prejudicando o atendimento ao paciente. O que a agência tem feito para que esse tipo de situação não ocorra?
Caleman - É por isso que a agência agora exige que se faça um contrato entre os prestadores e a operadora, para não dar chance a esse tipo de situação. Qualquer prestador de serviço, seja pessoa física ou jurídica, que se sentir prejudicado pode acionar a agência. Isso acontecia porque não havia um contrato explícito entre as partes, e dava margem a esses problemas. Desde dezembro de 2003, nós exigimos um contrato e temos intermediado as negociações entre as operadoras e a categoria médica para que essa relação seja a melhor possível, tanto do ponto de vista financeiro quanto do exercício profissional. O importante é garantir ao usuário todas as posições de atendimento, e que nada seja limitado por conta de pressão econômica ou restritiva.
JC - Como é a procura pelos planos de saúde atualmente? Com o alto nível de desemprego e a redução do poder de compra do trabalhador, os usuários estão deixando de pagar as operadoras?
Caleman - Não. Hoje temos registradas 38,2 milhões pessoas nos planos de saúde, e ainda há um universo que estamos registrando. A tendência é de estabilidade do mercado - nem de aumento nem de queda dramática. A gente acredita que esse número deve permanecer na faixa de 39 milhões de usuários, porque 76% estão em planos coletivos, ou seja, bancados pelas empresas ou grupos onde essas pessoas trabalham. Somente 24% têm planos individuais.
JC - Nas últimas semanas, a Assembléia Nacional dos Médicos quis aprovar o cancelamento do atendimento aos usuários de algumas operadoras. Como está essa situação? A ANS tem tentado conciliar os médicos e as empresas?
Caleman - Estamos fazendo parte dessa negociação com as operadoras e as entidades médicas. As coisas estão indo razoavelmente bem, as negociações devem levar a um meio-termo. Acreditamos que até o final do mês isso deva estar resolvido. Em alguns Estados, os médicos iam deixar de atender em algumas seguradoras. Nesse ponto, a ANS não pode intervir em uma relação contratual, pode apenas exigir que haja o contrato. Mas temos participado das negociações e a perspectiva é de que as coisas se encaminhem a um bom termo.
JC - No caso de um médico se recusar a atender um usuário de plano de saúde, o que ele pode fazer? Quem ele deve procurar?
Caleman - A operadora não pode deixar o usuário sem atendimento, nunca. A obrigação dela é ter outro médico que possa atender aquele paciente imediatamente. Todos os usuários têm direito a atendimento em casos urgentes. Mais uma vez, ressalto que os usuários podem procurar a ANS para tirar qualquer dúvida ou mesmo para apresentar queixas sobre as operadoras.
