De uma sala de telemedicina no InCor (Instituto do Coração), em São Paulo, as médicas Larissa Talharo, intensivista, e Danielle Albernaz, obstetra, discutem o caso de uma gestante internada na UTI do Hospital Materno Infantil Francisco de Assis, em Cachoeiro de Itapemirim, no Espírito Santo, a mais de 800 km de distância.
No hospital capixaba, está a equipe da obstetra Inara Dardengo, que repassa às colegas todos os dados clínicos, laboratoriais e de imagem da paciente Charline, 34. Na 29ª semana de gestação, ela tem um quadro de pré-eclâmpsia, uma das principais causas de mortalidade materna.
O bebê de Charline tem 950 gramas, e os esforços agora são para que a gestação prossiga mais um pouco com a mãe e o bebê em segurança. As médicas do InCor perguntam sobre os parâmetros da paciente nas últimas 24 horas, como temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial e saturação, sugerem ajustes nas medicações e um novo ultrassom para avaliar o bebê.
O hospital Francisco de Assis integra uma rede de instituições do SUS, em 11 estados, que participam de um programa de teleUTI obstétrica, coordenado pelo InCor e financiado pelo Ministério da Saúde. Nos primeiros seis meses, a iniciativa reduziu quase pela metade (47,6%) a razão de mortalidade materna (RMM) nas UTIs dessas instituições: de 267 mortes por 100 mil nascidos vivos para 140.
De abril de 2022 até o mês passado, foram feitas 851 discussões de casos de gestantes e puérperas internadas nas UTIs. A hipertensão, que aumenta o risco de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, responde por 37% das demandas. Atualmente, a média da taxa de letalidade de gestantes nesses hospitais é de 5%, comparada a de países desenvolvidos.
O programa prevê capacitações virtuais e presenciais, além das discussões clínicas diárias, com uma hora de duração, entre os profissionais do InCor e os dos hospitais parceiros. Nas duas pontas, há obstetras e intensivistas atuando em conjunto nas condutas clínicas.
"Primeiro é preciso capacitar as equipes. Se eu só conecto aqui com lá e só fico dando ordens faça isso, faça aquilo, não funciona, os resultados não são bons", afirma o pneumologista Carlos Carvalho, professor titular da USP, diretor da divisão de pneumologia do InCor e um dos coordenadores da teleUTI.
A ideia do programa surgiu no auge da pandemia de Covid, em 2021, quando o país dobrou a razão de mortalidade materna, retrocedendo a níveis de 25 anos atrás. À época, o InCor tinha uma teleUTI de adultos que apoiava hospitais públicos no manejo de pacientes críticos, que começaram a pedir ajuda para cuidar de suas gestantes e puérperas.
O Hospital das Clínicas de São Paulo já havia montado uma UTI exclusiva para esse público, com intensivistas e obstetras trabalhando juntos. Com essa estratégia, a taxa de mortalidade materna caiu de 10% para 5%, enquanto a média do país estava em 23%, segundo a obstetra Rossana Pulcineli Francisco, professora da USP e também coordenadora da teleUTI obstétrica.
Por meio de parceria com o BID (Banco Interamericano de Desenvolvimento) e o ministério, o serviço virtual foi ofertado primeiramente a cincos estados. Em abril de 2022, um novo acordo foi firmado com o Ministério da Saúde, que escolheu os 11 estados que hoje estão no programa Rondônia, Pernambuco, Goiás, Ceará, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Paraíba, Amazonas, Piauí, Alagoas e Minas Gerais.
Segundo Carvalho, um dos maiores fatores de risco para a alta mortalidade materna na pandemia foi a antecipação do parto. "Eram feitas cesáreas durante um processo inflamatório extenso e isso fez com que muitas mulheres tivessem complicações graves depois da cirurgia."
Os hospitais passaram por treinamentos sobre os sedativos de menor risco para as gestantes, a melhor forma de intubá-las e de colocá-las na posição prona (de barriga para baixo), e de ajustes na ventilação mecânica. Na opinião de Carvalho, falhas de capacitação e de coordenação contribuíram para a alta das mortes maternas por Covid.
Mesmo com o arrefecimento da pandemia, ainda há problemas no atendimento de gestantes e puérperas que chegam às UTIs, segundo Rossana Francisco.
Isso explica, pelo menos em parte, a razão pela qual as mulheres têm morrido mais depois do parto do que durante a gestação. Nos dois anos anteriores à pandemia, em 2018 e 2019, 64% das mortes maternas ocorreram no puerpério. Em 2000 e 2021, 70% e 74%, respectivamente, segundo dados do OOBr.
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Boas iniciativas também têm acontecido na atenção primária para melhorar a assistência às gestantes. Em um pré-natal adequado, com exames e no mínimo seis consultas, é possível identificar e intervir precocemente em fatores de risco que podem levar à morte materna.
A Impulso Gov, uma organização sem fins lucrativos que atua fomentando uso de dados e tecnologia na gestão pública, tem apoiado gratuitamente municípios na melhoria de seus processos, ajudando-os, por exemplo, a identificar os casos de gestantes que estão sem acompanhamento adequado do pré-natal.
Parece simples, mas não é. Em muitos municípios, o gestor de uma unidade de saúde ainda precisa acessar cada prontuário, individualmente, para verificar possíveis pendências, tornando inviável um monitoramento em escala.
Com o uso de ferramentas digitais, o profissional de saúde identifica quais são as mulheres que estão com pré-natal atrasado e cria estratégias com a equipe de saúde da família para alcançá-las. Segundo dados do programa federal Previne Brasil, em 2022, 34% dos municípios brasileiros não conseguiram realizar seis consultas de pré-natal para 45% das suas gestantes (meta do programa). A região Norte, a taxa foi quase o dobro.
Com quatro meses de acompanhamento pela Impulso, o município de Minaçu, em Goiás, atingiu todas as metas de pré-natal no último quadrimestre de 2022. O salto foi de 37% para 49% nas consultas, de 53% para 65% no indicador de testagem para HIV e sífilis e de 57% para 61%, no de saúde bucal das gestantes.
