O governo federal exige reembolso dos planos de saúde privados quando algum dos seus beneficiários precisa utilizar os serviços gratuitos do Sistema Único de Saúde (SUS). A cobrança é resultado da Lei nº 9.961 e da súmula normativa nº 9, criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula as prestadoras privadas de serviços de saúde do Brasil.
Em Bauru, por exemplo, o órgão já cobrou cerca de R$ 50 mil da Unimed. Porém, a empresa ainda não desembolsou nenhum centavo para efetuar os pagamentos exigidos pela ANS. Segundo a assessoria de imprensa da cooperativa de saúde, em todos os casos a empresa recorre administrativamente contra as cobranças, obtendo sucesso na maioria das vezes.
O tema gera polêmica entre médicos e operadoras de saúde particulares. Outra empresa da cidade, o grupo São Lucas, considera a exigência da ANS inconstitucional. Ela se baseia nos artigos 196 e 1.999 da Constituição Federal, que aponta como dever do Estado garantir atendimento médico gratuito a todo cidadão brasileiro.
Ao saber que a ANS está cobrando dos planos de saúde o valor referente ao atendimento do usuário que possui convênio médico privado mas que, por algum motivo, efetua serviços pelo SUS, algumas dúvidas surgiram na cabeça de Nélio Souza Santos, presidente da Associação dos Lesados por Esforços Repetitivos de Bauru e Região (Alerb).
Seu principal medo seria um possível repasse de valores por parte das empresas privadas por procedimentos realizados pelo SUS e cobrados pela ANS. “Como as operadoras privadas suportariam fazer esses pagamentos sozinhas? Isso inviabilizaria qualquer plano de saúde. Principalmente em contratos como os dos nossos associados, que têm convênio médico mas só pagam pelos serviços quando solicitam consultas ou cirurgias”, afirma Nélio.
“Tenho 650 associados que, em sua maioria, ganham um salário mínimo. Eles usam os planos de saúde mais para exames e pagam antecipadamente por isso. Quando uma intervenção cirúrgica, por exemplo, é necessária, eles fazem pelo SUS porque não têm condições de pagar planos de saúde mensais integrais”, aponta o presidente da Alerb. Ele afirma estar momentaneamente tranqüilo, já que a operadora de saúde com que trabalha afirmou que, a princípio, não haverá alterações contratuais no tipo de plano utilizado por seus associados.
“Violação”
De acordo com a Unimed, os processos de ressarcimento ao SUS por atendimento aos seus associados são juridicamente discutíveis, mas vêm ocorrendo. Entretanto, essas cobranças não têm causado interferência na relação entre a cooperativa médica e seus beneficiários, já que a entidade afirma que nenhum custo é repassado aos seus conveniados.
Para o grupo de saúde São Lucas, a cobrança viola a Constituição Federal. “A saúde é dever do Estado e direito do cidadão, mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e dos agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, alega a assessoria de imprensa da empresa.
Ainda segundo o grupo, os valores cobrados pela ANS são calculados através de uma tabela de remuneração própria, com valores diferentes daqueles utilizados pelo SUS. Com isso, as cobranças teriam valores superiores àqueles pagos pelo Estado às entidades conveniadas ou contratadas pelo sistema público de saúde.
Segundo a ANS, o preço a ser cobrado dos convênios particulares de saúde é calculado com base na Tabela Única de Equivalência de Procedimentos (Tunep). A assessoria de imprensa do órgão alega que os valores dessa tabela seguem os critérios definidos no parágrafo 8º do art. 32 da Lei nº 9.656 de 1998, que estabelece que “os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras” de planos de assistência à saúde.
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Cobrança judicial
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) parece lutar para que as operadoras particulares de saúde efetuem o pagamento das cobranças por serviços que seus beneficiários, por ventura, realizem pelo Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o órgão, após o vencimento da cobrança cada operadora é notificada da existência do débito.
Caso o pagamento não seja efetuado, o valor é inscrito na dívida ativa da ANS para execução judicial, e caso permaneça inadimplente, seu nome é incluído no cadastro informativo dos créditos não quitados de órgãos e entidades federais (Cadin), 75 dias após a notificação.
A assessoria de imprensa da ANS diz ainda que, quando a empresa privada de saúde tem o nome inscrito no Cadin, fica impedida de realizar operações de crédito que envolvam a utilização de recursos públicos federais, de receber incentivos fiscais e de celebrar convênios, acordos, ajustes ou contratos e respectivos aditamentos que envolvam desembolso de recursos públicos.
