Vence na próxima terça-feira (27) o prazo judicial estabelecido para que uma operadora de planos de saúde da cidade realize uma segunda cirurgia para reconstrução de mama em uma conveniada que teve negado o pedido para o procedimento.
A Justiça de Araçatuba decidiu, em 18 de abril, que a cooperativa médica deveria providenciar a operação. O prazo inicial era de 60 dias, mas, como houve desobediência, o Judiciário estipulou mais cinco dias para o cumprimento da determinação, sob pena de aumento da multa diária de R$ 1 mil fixada na primeira decisão (até o limite de R$ 30 mil).
De acordo com a decisão, em processo movido pelo advogado João Jacinto Anhê Andorfato, do escritório Baggio Advogados, a paciente SSR, de 39 anos, tratou de um câncer na mama direita e necessita fazer uma segunda cirurgia para reconstrução do órgão afetado.
Esse procedimento se constitui na substituição do expansor (espécie de balão de silicone, vazio por dentro), implantado na primeira operação, por uma prótese de silicone, além da simetrização da mama contra-lateral (esquerda) também com a colocação de prótese.
"Como o plano de saúde alega que não houve recusa pelos médicos em relação ao primeiro procedimento, foram juntados nos autos dois áudios de um médico cooperado afirmando que há orientação interna da operadora para que cirurgiões não emitam laudos aos pacientes, para evitar ações judiciais", afirma João Andorfato, nos autos.
"Além disso, há a informação de que os médicos cooperados ao plano não elaboram os laudos solicitados com medo de retaliações da operadora de saúde", diz o advogado.
Andorfato sustenta que a recusa dos médicos do plano de saúde em realizar a segunda cirurgia, aparentemente, demonstra uma retaliação contra a paciente que se recusou a pagar a cirurgia por fora, como solicitado por um dos profissionais.
Nesse sentido, prossegue o advogado, os áudios gravados apresentados no processo dão conta de que os médicos cooperados não têm interesse em realizar certas cirurgias pelo plano em razão do valor baixo que recebem como repasse. "Por isso, há uma cultura na região de os médicos cobrarem certos procedimentos cirúrgicos por fora", pontua.
João Andorfato revela ainda que, como os médicos do plano de saúde se negavam a fornecer laudo, a paciente teve de fazer uma consulta em clínica particular, pagou pelo exame e, assim, obteve o documento para a operação.
"E, agora, o médico responsável pelo tratamento se recusa a fazer a cirurgia sob a alegação de que não foi o responsável pela emissão do laudo, além de discordar do novo documento médico elaborado em clínica particular", pontua.
Segundo o advogado, mais importante que as decisões são os áudios juntados no processo, que dão conta da prática abusiva do plano de saúde a partir de orientação interna para não confecção de laudo médico. "(o laudo) É um direito do paciente previsto no artigo 86 do Código de Ética Médica, algo que tem um interesse social muito forte, uma vez que atinge beneficiários de toda a região, dificultando o exercício do direito de acesso à Justiça".
Em um dos áudios apresentados ao Poder Judiciário, o médico cooperado ao plano de saúde diz para a paciente que “o grande problema de fazer o laudo é a pressão exercida pelo plano de saúde".
Em um trecho, o médico da cooperativa se mostra taxativo. "Quem está vinculado ao plano não faz, a gente é orientado lá dentro que não pode”. E prossegue: "E também existe a questão do repasse ser muito baixo para esse tipo de cirurgia, então não é interessante fazer pelo plano, e acaba que ninguém faz mesmo”.
Em outro áudio, o médico explica que um colega médico está tentando entrar no plano de saúde e tem medo de sofrer retaliação por emitir laudo que possa ser utilizado contra o plano.
A DECISÃO
A Justiça argumentou a seguinte tese na sentença em que obriga a operadora de plano de saúde a fazer a cirurgia de reconstrução da mama da paciente com a colocação de próteses de silicone e o procedimento de simetrização.
“A operadora de saúde já custeou todas as despesas relacionadas à primeira cirurgia a que fora submetida a beneficiária, que não ficou a contento, razão pela qual necessita de um segundo procedimento, não fazendo sentido recusar-se à cobertura do tratamento complementar prescrito, em especial porque a doença está coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa de cobertura, pois restringe direito inerente à natureza do contrato, de modo a esvaziar o próprio fim da avença, rompendo com o equilíbrio contratual.”
Prossegue a decisão judicial. "Ademais, é cediço que o procedimento médico para a retirada das mamas para tratamento do câncer é de incontestável gravidade, e acaba acarretando deformidade que impõe à paciente, além dos danos físicos, danos psicológicos e sequelas de ordem postural, que podem e devem ser mitigados por todos os meios que dispõe a medicina. Assim, o procedimento de simetria da mama não retirada faz-se necessário para, além de inibir a disfunção das colunas cervical e dorsal, evitar repercussões do ponto de vista emocional".
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