O Relatório Final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) identificou uma série de fatores que contribuíram para o acidente com o avião Beechcraft King Air B200GT, de matrícula PS-CSM, que caiu poucos segundos após a decolagem do Aeródromo de Piracicaba, em 14 de setembro de 2021.
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A aeronave realizava um voo privado com destino ao Aeródromo Fazenda Tarumã, em Santa Maria das Barreiras (PA). Havia sete pessoas a bordo: dois pilotos e cinco passageiros. Todos morreram. O CENIPA classificou a ocorrência como perda de controle em voo.
Segundo o relatório, o avião decolou por volta das 8h35, no horário de Brasília. Logo após sair do solo, o alerta de estol — situação em que a aeronave perde sustentação — foi acionado. A investigação constatou ainda que a velocidade da hélice de um dos motores aumentou acima do ajuste normal durante a decolagem.
Na sequência, as pás da hélice do motor direito aumentaram o ângulo em direção à posição de embandeiramento. O fenômeno foi seguido pela perda de controle da aeronave e pela colisão contra o terreno, em uma área de vegetação próxima ao aeródromo.
AERONAVE ESTAVA ACIMA DO PESO MÁXIMO
Um dos principais pontos identificados pelo CENIPA foi o peso da aeronave no momento da decolagem.
O avião estava com 1.374 libras (623,24 quilos), acima do Peso Máximo de Decolagem (PMD) estabelecido pelo fabricante. O limite publicado era de 12.500 libras (5.667 kg toneladas).
De acordo com o relatório, essa condição inviabilizou um planejamento preciso de parâmetros como distância de decolagem e velocidades adequadas para aquela situação.
A investigação apontou que os pilotos utilizaram os parâmetros de uma decolagem típica, incluindo a velocidade de 102 nós para a rotação da aeronave, correspondente à condição de peso máximo prevista pelo fabricante.
Como o avião estava acima desse limite, o alerta sonoro indicou que a aeronave havia transitado por uma condição de pré-estol durante a rotação.
PROBLEMA COM A HÉLICE
O CENIPA também analisou o funcionamento dos motores e das hélices.
Durante a decolagem, houve aumento da velocidade de uma das hélices acima do ajuste normal. Posteriormente, a hélice direita passou para uma condição próxima ao embandeiramento.
Os exames realizados nos motores e componentes indicaram que os dois motores desenvolviam potência no momento do impacto. A investigação também descartou determinadas hipóteses de falhas que poderiam provocar um embandeiramento inadvertido, após os testes e análises dos componentes.
O relatório registra que a condição de embandeiramento da hélice direita ocorreu aproximadamente quatro segundos antes do impacto.
ALERTAS FORAM REGISTRADOS
A gravação do cockpit foi analisada pelos investigadores e registrou os momentos finais do voo.
Após o recolhimento do trem de pouso, houve uma redução da potência. Na sequência, soou o alerta de estol.
O segundo piloto comunicou que a aeronave retornaria à pista. Na gravação, também é possível ouvir o termo “push” repetido sete vezes, aparentemente como orientação para que o comando fosse levado à frente.
Outro alerta, “don't sink”, também foi registrado até o fim da gravação.
A aeronave, porém, não conseguiu recuperar altitude. Nos últimos instantes, houve uma elevada razão de descida, seguida de rolamento sobre a asa direita e mergulho em direção ao solo.
MANUTENÇÃO ANTES DO ACIDENTE
A investigação também analisou o histórico de manutenção da aeronave.
O relatório aponta que a aeronave havia passado por uma inspeção abrangente, iniciada em 23 de agosto de 2021 e concluída em 13 de setembro, um dia antes do acidente.
Durante uma inspeção realizada em abril daquele ano, foram identificados dois parafusos de lubrificação quebrados na hélice esquerda. A peça foi retirada e enviada para reparo externo. Depois de retornar, a hélice foi instalada novamente e passou por balanceamento dinâmico.
Na inspeção mais abrangente, foram realizados ajustes nos parâmetros de funcionamento das hélices. O documento também registra a existência de rasuras em fichas relacionadas aos ajustes realizados no grupo turbopropulsor.
No voo realizado no dia anterior ao acidente, os investigadores identificaram ainda procedimentos relacionados aos governadores das hélices que não seguiram integralmente o manual da aeronave.
VOO FOI REALIZADO APÓS MANUTENÇÃO
A aeronave havia permanecido em manutenção e retornado à operação pouco antes do acidente.
O relatório aponta que havia expectativa para que o avião fosse liberado e utilizado em compromissos previamente planejados. No dia 13 de setembro, um voo de verificação chegou a ser atrasado após a identificação de uma pane relacionada ao sistema de uma das janelas da cabine de passageiros.
A investigação também registrou que a aeronave havia sido abastecida com os tanques completamente cheios para o voo do acidente, contribuindo para a composição do peso total da aeronave.
ATENÇÃO E JULGAMENTO DOS PILOTOS
Entre os fatores contribuintes apontados pelo CENIPA estão atenção, atitude e julgamento de pilotagem.
Segundo a investigação, a tripulação concentrou sua atenção na condição de excesso de RPM da hélice e não percebeu, em tempo suficiente, que a velocidade da aeronave estava diminuindo.
O relatório aponta que essa situação reduziu a possibilidade de uma reação rápida diante da condição de estol.
Também foi considerado que a decisão de realizar a decolagem acima do limite de peso previsto pelo fabricante contribuiu para o acidente. Para o CENIPA, houve uma postura de improvisação em relação ao peso máximo e aos parâmetros de decolagem.
CULTURA OPERACIONAL
O relatório também identificou relatos de uma crença entre alguns operadores de que o King Air seria capaz de decolar mesmo acima das limitações de peso estabelecidas.
Essa percepção, segundo os investigadores, pode ter contribuído para a decisão de realizar o voo naquela condição.
O CENIPA também registrou que o proprietário tinha confiança na capacidade da aeronave e que havia relatos de que o avião seria capaz de decolar com apenas um motor. Essa percepção poderia ter influenciado a aceitação da operação acima do peso permitido.
TREINAMENTO
A investigação considerou indeterminado o fator relacionado à capacitação e ao treinamento.
O CENIPA avaliou que o enquadramento da aeronave como “Classe” pela autoridade reguladora poderia ter contribuído para que o treinamento exigido não fosse suficiente para garantir a proficiência dos pilotos em determinadas situações de emergência no B200GT.
O comandante tinha ampla experiência em aeronaves multimotoras e acumulava milhares de horas de voo. O relatório, porém, observou lacunas relacionadas ao treinamento de emergências específicas no modelo.
IMPACTO E INCÊNDIO
A aeronave colidiu contra o terreno com elevada energia, principalmente devido à grande razão de descida nos últimos instantes do voo.
Como os tanques estavam completamente abastecidos, o impacto foi seguido por uma explosão e por um incêndio que atingiu os destroços.
A equipe do Corpo de Bombeiros de Piracicaba iniciou o atendimento pouco mais de 20 minutos após o acidente. Devido à quantidade de combustível, o fogo continuou consumindo os destroços por mais de uma hora.
A aeronave ficou completamente destruída e não houve sobreviventes.
FATORES APONTADOS PELO CENIPA
Na conclusão da investigação, o CENIPA apontou como fatores contribuintes:
Atenção: contribuiu;
Atitude: contribuiu;
Julgamento de pilotagem: contribuiu;
Aplicação dos comandos: indeterminado;
Capacitação e treinamento: indeterminado;
Cultura do grupo de trabalho: indeterminado.
O relatório ressalta que a investigação de acidentes aeronáuticos tem finalidade preventiva e busca produzir informações para evitar novas ocorrências.
As vítimas foram o empresário Celso Silveira Mello Filho, de 73 anos; Maria Luiza Meneghel, de 71; e os filhos do casal, Camila Meneghel Silveira Mello Zanforlin, de 48 anos; Celso Meneghel Silveira Mello, de 46; e Fernando Meneghel Silveira Mello, também de 46 anos. As outras duas vítimas eram o piloto Celso Elias Carloni, de 39 anos, e o copiloto Giovani Dedini Gullo, de 24.