Na rotina de um consultório ou hospital, o preenchimento do prontuário ainda é, muitas vezes, tratado como uma obrigação administrativa. Entre consultas, procedimentos e decisões clínicas, registros são feitos de forma resumida, com atenção voltada principalmente às informações necessárias para a continuidade do atendimento.
O problema é que, quando surge uma reclamação do paciente, um processo ético ou uma ação judicial, esse documento assume outra dimensão. O prontuário se torna uma das principais fontes para reconstruir o atendimento, compreender as decisões do profissional e avaliar se a conduta adotada era adequada às circunstâncias daquele momento.
Ao longo de mais de duas décadas de atuação em Direito Médico, uma situação se repete: nem sempre a maior dificuldade de defesa está na assistência prestada, mas na ausência de registros capazes de demonstrar, com clareza, o que aconteceu.
O que não está registrado pode ser difícil de provar
Documentar não é uma recomendação defensiva criada por advogados. É dever ético do médico.
O art. 87 do Código de Ética Médica determina a elaboração de prontuário legível para cada paciente e estabelece que nele devem constar os dados clínicos necessários à boa condução do caso, registrados a cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora e identificação do médico.
A regra tem uma finalidade essencialmente assistencial. Uma indicação cirúrgica, a escolha de determinado medicamento, a decisão de acompanhar a evolução antes de intervir ou de não solicitar certo exame podem estar tecnicamente corretas. Meses ou anos depois, porém, quem analisa o caso precisa compreender por que aquela decisão foi tomada.
O prontuário deve permitir reconstruir a história clínica, os achados relevantes, as hipóteses consideradas, as condutas adotadas, os exames solicitados e as orientações fornecidas. Quando pertinente, também devem constar recusas do paciente, intercorrências, alternativas discutidas e informações que tenham influenciado a decisão clínica.
Isso não significa transformar cada consulta em um relatório extenso. Significa produzir um registro objetivo, individualizado e suficiente para demonstrar o raciocínio clínico.
Essa diferença pode ser decisiva em um processo judicial.
Em 2021, o Superior Tribunal de Justiça julgou um caso em que a omissão no preenchimento adequado do prontuário foi considerada elemento relevante para a caracterização da negligência do médico. O Tribunal destacou, inclusive, que registros adequados poderiam ter demonstrado a diligência empregada e subsidiado a própria defesa profissional.
Não se pode concluir, evidentemente, que um prontuário incompleto produza automaticamente uma condenação. Mas é possível afirmar o contrário: registros insuficientes podem comprometer de maneira importante a demonstração de que o cuidado adequado foi prestado.
Consentimento não é apenas uma assinatura
O mesmo raciocínio vale para o consentimento do paciente.
Um termo assinado pode ser importante, especialmente em procedimentos que envolvem riscos específicos, mas não funciona como salvo-conduto jurídico.
Consentimento pressupõe informação. O paciente precisa compreender, consideradas as características de seu caso, os benefícios esperados, os riscos relevantes, as alternativas existentes e as possíveis consequências de não realizar o tratamento.
Formulários genéricos, utilizados indistintamente para diferentes pacientes, podem ter pouco valor para demonstrar que aquela pessoa foi efetivamente esclarecida sobre aquela intervenção.
Por isso, consentimento e prontuário precisam dialogar. O documento assinado deve corresponder ao procedimento indicado, e os registros devem permitir compreender como aquela decisão foi construída.
A finalidade não é apenas proteger o médico. Informação adequada é condição para o exercício da autonomia do paciente.
O prontuário eletrônico também tem regras
A digitalização facilitou o armazenamento e o acesso às informações, mas não diminuiu a responsabilidade sobre elas.
A Lei nº 13.787/2018 disciplina a digitalização, a guarda, o armazenamento e o manuseio dos prontuários e exige a preservação da integridade, autenticidade e confidencialidade dos documentos.
A lei estabelece ainda um prazo que muitos profissionais desconhecem: somente depois de transcorridos, no mínimo, 20 anos a partir do último registro é que o prontuário pode ser eliminado, observadas as condições legais e eventuais prazos diferenciados estabelecidos em regulamentação.
A facilidade de editar um sistema eletrônico também exige cautela. Uma informação esquecida não deve ser acrescentada posteriormente como se tivesse sido registrada no momento da consulta. Eventuais complementações precisam preservar a rastreabilidade e permitir identificar quando e por quem foram realizadas.
Tentar reconstruir artificialmente o prontuário depois do surgimento de um conflito pode transformar uma deficiência documental em um problema muito mais grave.
Os dados são do paciente
A Lei Geral de Proteção de Dados acrescentou outra dimensão à discussão. Informações sobre saúde são classificadas como dados pessoais sensíveis e submetidas a proteção reforçada.
O médico ou a instituição mantém o prontuário sob sua guarda, mas isso não significa que possa tratar as informações nele contidas como se fossem de sua livre disposição. O paciente é titular de seus dados pessoais e possui direitos sobre eles.
O próprio Código de Ética Médica, no art. 88, assegura ao paciente acesso ao prontuário, cópia quando solicitada e as explicações necessárias à sua compreensão, ressalvadas as situações excepcionais previstas na norma. Ao mesmo tempo, o sigilo limita o fornecimento dessas informações a terceiros.
Também é necessário fazer uma distinção importante: o direito do paciente sobre seus dados não significa direito irrestrito de apagá-los. Há informações cuja conservação decorre de obrigações legais, éticas e regulatórias.
Para clínicas e hospitais, portanto, cuidar do prontuário significa também definir quem pode acessar esses dados, para qual finalidade e em quais circunstâncias.
Prevenção começa antes do processo
Prevenção em Direito Médico não começa quando chega uma citação judicial. Começa na organização da assistência.
Clínicas e consultórios deveriam revisar periodicamente seus modelos de prontuário, termos de consentimento, rotinas de comunicação de resultados, registros de intercorrências, controles de acesso aos sistemas e procedimentos para fornecimento de cópias aos pacientes.
Também é necessário orientar as equipes. Copiar automaticamente textos de consultas anteriores, utilizar modelos sem adaptação ou registrar informações que não correspondem ao atendimento realizado pode ser tão problemático quanto omitir dados relevantes.
A medicina envolve riscos, e resultado desfavorável não significa necessariamente erro. A responsabilidade profissional depende das circunstâncias concretas, da conduta adotada, da existência de culpa e do nexo entre essa conduta e o dano alegado.
Mas existe uma diferença importante entre ter agido corretamente e conseguir demonstrar que se agiu corretamente.
Segurança profissional também se constrói com método
O prontuário é, antes de tudo, instrumento de assistência e continuidade do cuidado. Sua importância como prova não diminui essa função. Ao contrário: demonstra por que registros confiáveis interessam simultaneamente ao paciente, ao médico e à instituição.
A melhor prevenção não está em produzir prontuários intermináveis nem em acumular formulários destinados apenas à defesa. Está em registrar aquilo que é clinicamente relevante, individualizar as informações e manter coerência entre a assistência efetivamente prestada e aquilo que ficou documentado.
Para o médico, compreender essa dimensão é parte da gestão responsável de sua atividade profissional. Para clínicas e hospitais, é questão de governança, qualidade assistencial, proteção de dados e gestão de riscos.
Em um cenário no qual pacientes conhecem cada vez mais seus direitos e os sistemas eletrônicos permitem reconstruir com crescente precisão o percurso da assistência, cuidar do prontuário deixou definitivamente de ser tarefa secundária.
Quando uma conduta médica precisa ser examinada meses ou anos depois, a memória pode falhar.
O prontuário não deveria.
Referências normativas e jurisprudenciais
BRASIL. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018. Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.
BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 — Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Especialmente as disposições relativas a dados pessoais sensíveis e aos direitos do titular.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018 — Código de Ética Médica, com alterações posteriores. Especialmente arts. 85, 87, 88 e 89, relativos ao sigilo, elaboração, guarda, acesso e disponibilização do prontuário.
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REsp nº 1.698.726/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 1º de junho de 2021. Responsabilidade civil médica. Omissão no preenchimento adequado do prontuário considerada relevante na caracterização da negligência e do dever de cuidado.
