Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula planos de saúde no país, Jundiaí teve, neste ano, entre janeiro e novembro, 1.477 reclamações sobre planos de saúde registradas junto à entidade. É uma média de quatro reclamações por dia na cidade, ou uma a cada 6h. O mês com mais registros foi janeiro, com 183, e setembro foi o que teve menos casos, 104.

De acordo com o Procon Jundiaí, foram registradas 189 reclamações a planos de saúde neste ano até o momento. O principal motivo de queixa é o reajuste da mensalidade. O Procon diz que não houve, porém, ação ajuizada pelo órgão em 2024. O órgão ressalta que o reajuste dos planos de saúde é uma questão com regulamentações específicas, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor e das normas regulatórias da ANS. Esses casos não apresentam resolutividade, pois o percentual de reajuste é determinado pela ANS, independentemente do plano ser individual ou familiar, conforme determinação legal, desde 1999. Já nos planos coletivos, seja por adesão ou empresariais, os reajustes são definidos individualmente em cada contrato, sem a regulação direta da ANS. Nesses casos, os reajustes são realizados conforme as necessidades da operadora.

Jurista, especialista na área de planos de saúde, Leonardo Zolim explica como funciona o amparo legal a clientes de planos. “Quando alguém contrata um plano de saúde, a lei que regulamenta isso é o Código de Defesa do Consumidor. E o que a lei entende é que é um contrato, feito por pessoa, física ou jurídica, que busca ser guarida em todo tipo de situação relacionada à saúde, e o plano tem que oferecer isso. É importante frisar que é relacionado à saúde e não estética. Entre 1998 e 1999, foi criada a lei da ANS, que regulamenta os planos de saúde. A ANS não é taxativa, regula o mínimo que os planos têm que cobrir e o máximo é a Justiça que impõe", diz.

Sobre os casos mais comuns em relação às reclamações contra planos, Leonardo diz que, em planos convencionais, tratamentos não podem ser recusados. "Se o tratamento tem indicação médica, com CID, por ser necessário ou um complemento para a saúde do cliente, não pode ser recusado pelo plano. O paciente contrata o plano justamente para ter a saúde garantida, então é isso que se espera. Outro ponto é a pessoa ir a um pronto atendimento e precisar de UTI. O plano diz que são necessários seis meses para que o contratante possa usar a UTI, mas o prazo para urgência e emergência é de 24 horas."

Outro ponto é o cancelamento feito pelo plano e que pega muitos usuários de surpresa. "Se há cancelamento unilateral, ainda mais durante algum tratamento, e sem justificativa ou com uma justificativa frouxa, a pessoa precisa dessa negativa documentada e, a partir disso, procurar a ouvidoria do plano e também fazer uma denúncia junto à ANS, que regulamenta o plano e vai abrir uma sindicância contra essa empresa. Também pode haver uma liminar na Justiça, que é quando um processo pula etapas e o juiz decide sobre o caso, mas para isso é necessário provar que o paciente não pode esperar pelo trâmite na Justiça, senão terá um dano irreparável. Se não surtir efeito, o paciente pode entrar com processo sobre o cancelamento."

Já em relação ao contrato feito por empresas para colaboradores, o jurista lembra que o cliente final é quem pode cobrar o atendimento. "Apesar de existir o contrato feito por empresas, o beneficiário final é o funcionário. Mesmo que uma pessoa jurídica tenha contratado, o funcionário tem o direito de reclamar. Se a pessoa não tem acesso ao contrato, o plano é obrigado a fornecer e o RH da empresa também, até porque o plano geralmente é descontado do salário do funcionário, então esse funcionário pode fazer a reclamação junto à Justiça. Algumas empresas contratam coparticipação, que tem um custo fixo menor, mas há uma cobrança quando o plano é utilizado em uma consulta ou exame, por exemplo. A coparticipação pode limitar o atendimento ou não cobrir alguns tratamentos, mas o plano convencional tem que ter a cobertura integral”, explica.

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