Os bisfosfonatos se incorporam no osso junto com o cálcio e faz parte dele lentamente, pois nos maxilares a remodelação é muito mais lenta. Quando se usa bisfosfonatos e se deixa de tomar, a sua eliminação também será mais lenta nos maxilares. Não adianta suspender o medicamento por 30 dias, pois não dá tempo de tirar o bisfosfonato.
Quem toma bisfosfonatos, pode ser incluído em dois grupos: 1. Dos que tomam para controlar a osteopenia e a osteoporose, geralmente sem doença sistêmica debilitante e, 2. Dos pacientes oncológicos que tomam bisfosfonatos para controlar a dor e desconforto. Estes pacientes devem ser considerados sistemicamente debilitados.
A dor em pacientes oncológicos pode ser desesperadora e todas as opções terapêuticas podem ter sido esgotadas. Esta dor está associada ao elevado nível de cálcio sanguíneo.
As neoplasias malignas secretam substâncias iguais ao hormônio da paratireoide chamado de PTH-like ou semelhante ao paratormônio. Nas células, o PTH normal estimula a reabsorção com retirada de cálcio dos ossos, repondo o nível sanguíneo para o uso diário pelas células.
O PTH-like liberado pelas células malignas interage nos receptores das células e imita o paratormônio normal. Por isto, pacientes oncológicos tendem a ter um aumento de cálcio no sangue conhecido como hipercalcemia maligna, com muito desconforto e dor.
Ao tomar bisfosfonatos, a dor desaparece em horas ou poucos dias. Eles controlam a formação elevada de osteoclastos pelo PTH-like para aumentar a captura de cálcio para o sangue. Um dos efeitos dos bisfosfonatos é induzir a apoptose nos osteoclastos, reduzindo seu número ao normal entre 1 e 3 milhões normais do corpo. Também diminui a angiogênese estimulada pelos mediadores neoplásicos para nutrir mais os osteoclastos aumentados.
Por que a neoplasia faz isto? Porque os íons principais no metabolismo são de cálcio e ela precisa retirá-lo do osso para tê-lo a sua disposição para crescer e esparramar-se. Elas só pensam em proliferar e as mitoses requerem muito cálcio. Além do PTH-like estimular a hipercalcemia maligna e dor, acaba por fragilizar as estruturas ósseas e criam locais apropriados para suas metástases.
Ao administrar bisfosfonatos se reduz a hipercalcemia maligna e ao mesmo tempo controla a osteoclastogênese na medula, com redução da angiogênese. Os antirreabsortivos devolvem os níveis normais de osteoclastos e do cálcio.
OSTEOMIELITES
A defesa dos ossos depende do trabeculado. Menos denso, com muitos vasos e células entre as trabéculas, a inflamação chega com células eficientes e em quantidade, assim como mediadores e enzimas, para eliminar as bactérias invasoras. Este quadro vai se chamar osteíte focal.
Quando o osso é muito denso, terá poucos e pequenos espaços medulares para conter os vasos e uma mínima quantidade de células inflamatórias e mediadores. A inflamação prolonga-se e os tecidos medulares sucumbem por compressão dos vasos, e as bactérias tomam conta.
Em pacientes com doenças sistêmicas como diabete não controlado, doença autoimune, desnutrição, oncológicos e outros, o que seria uma osteíte focal, passa a ser uma osteomielite, uma doença inflamatória que se espraia pelo osso vizinho formando pus e fístulas cheias de bactérias.
Muitos pacientes com osso denso e desorganizado na mandíbula tem a Displasia Cemento Óssea Florida, muito comum entre nós. Neles, qualquer causa discreta, leva a uma osteomielite superposta com pus e fístulas. Nos maxilares, áreas esclerosantes indefinidas e bilaterais, sem fístulas, geralmente é Displasia Cemento Óssea Florida e não são lesões induzidas por agentes reabsortivos.
REFLEXÃO FINAL
Osteomielites maxilares ocorrem em pacientes: 1-Debilitados por alguma doença sistêmica não controlada, incluindo os que tomam bisfosfonatos. 2-Ou com escleroses ósseas generalizadas e bilaterais da Displasia Cemento Óssea Florida que evoluem para osteomielite superposta.
Os pacientes que tomam bisfosfonatos pela osteopenia e osteoporose associadas a menopausa, devem ser considerados normais quanto aos ossos dos maxilares. Nos pacientes oncológicos, só depois da alta pelo oncologista, se deve interceder, excetuando as emergências e urgências.