Quando ocorre algum extravasamento de sangue para fora do leito do vaso temos hemorragia. Em contrapartida, quando ocorrer uma coagulação exagerada poderá haver trombose
O sangue é um líquido complexo que se encontra no interior dos vasos de nosso organismo. A sua parte líquida chamada de plasma, é constituída de água, sais minerais, vitaminas, açúcares e gordura. Suspenso neste líquido encontramos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e as plaquetas. Para a manutenção das funções destes elementos o sangue necessita permanecer na forma líquida, ou fluida no interior dos vasos. Participam deste equilíbrio os vasos, os fatores plasmáticos a favor ou contra a coagulação do sangue e as próprias plaquetas. Quando ocorre algum extravasamento de sangue para fora do leito do vaso temos hemorragia, em contrapartida quando ocorrer uma coagulação exagerada poderá haver trombose. Por isto é que o equilíbrio ou a hemostasia, que é extremamente dinâmica deve ser mantida para que nenhum dos eventos citados ocorra e assim então o sangue flua pelo organismo normalmente. Quando esse equilíbrio se rompe, como em uma lesão de vaso, instantaneamente o sangue circula mais devagar, e os elementos da coagulação do qual fazem partes as plaquetas, dirigem-se para o local lesado e organizam um trombo afim de coibir o extravasamento do sangue deste local.
O trombo assim formado, após a parada do sangramento normalmente é absorvido pelo organismo, mas ocasionalmente ele pode se desprender deste local e ir obstruir a luz de um vaso menor causando uma trombose. Vários estados fisiológicos, doenças adquiridas ou hereditárias propiciam esta situação e recebem a denominação de estados trombofílicos pela maior ocorrência de tromboses. Dentre os vários fatores que favorecem a trombose podemos citar o aumento da viscosidade do sangue, circulação lenta do sangue e estase venosa, arterioesclerose, hipertensão, diabetes, obesidade e uso abusivo e crônico do fumo. Por isto é que o conhecimento das condições predisponentes dos eventos trombóticos é de total importância com a finalidade de implementação de medidas preventivas nas pessoas susceptíveis para se evitar uma situação que poderá custar a vida ou causar lesões permanentes em órgãos vitais como o cérebro por exemplo. Os trombos podem se formar em vasos ou artérias e a sua gravidade é variável. As tromboses nos vasos se inicia com dor no local que o trombo se fixou e logo ocorrem também calor e inchaço. Gravidez, pós operatórios com imobilização prolongada, varizes e diversas doenças do coração dentre outras propiciam a trombose venosa. Os trombos arteriais são mais graves e, dependendo do local onde ele se instala, assume quadro de extrema gravidade como em obstrução de artéria do miocárdio, pulmão, baço ou cérebro. Causam a trombose arterial a hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes dentre outras situações clínicas.
Alguns fatores e doenças que favorecem a trombose arterial: fumo, hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes, doença renal crônica, doença reumática cardíaca, fibrilação atrial, valvas cardíacas, trombocitemia.
Fatores e doenças que favorecem a trombose venosa: gravidez, pós-parto, obesidade, imobilidade, traumas, doenças malignas, cirurgias, paralisias, varizes, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótico, agregação aumentada das plaquetas, deficiência de fatores do sangue.
Fatores e doenças que influem tanto as arteriais quanto as venosas: lupus eritematoso sistêmico, estrógenos, catéteres, doença de Behcet, infecções, drogas quimioterápicas, doenças mieloproliferativas.
Exames principais para o estudo da trombose
Tempo de sangria e coagulação Tempo de atividade da protrombina Tempo parcial de tromboplastina Contagem de plaquetas Agregação das plaquetas Dosagem de fatores da coagulação Dosagem de inibidores da coagulação Anticoagulante lúpicos Exames bioquímicos adicionais
Pílula anticoncepcional e trombose
Estudos epidemiológicos realizados na Dinamarca, concluem definitivamente que as pílulas anticoncepcionais que tenham baixa quantidade de estrógenos em sua formulação utilizadas por mulheres sãs e que não fumem quase não apresentam risco de desenvolverem ou apresentarem quadros de trombose. Os resultados obtidos e que suportam a afirmação anterior devem-se a estudos realizados na Dinamarca, País que apresenta características especiais para investigações epidemiológicas por apresentar população estável com baixo fluxo migratório, o que permitiu o cadastramento adequado dos pacientes e um seguimento rígido para as conclusões finais. Os estudos conduzidos pelo Dr. Lidegaard, durante cinco anos e publicado no British Journal of Medicine baseou-se em questões objetivas e que procurou comprovar que o risco de trombose nas mulheres dinamarquesas diminuiu nas últimas décadas com a redução dos estrógenos nas pílulas. A freqüência de eventos trombóticos em mulheres de idade fértil aumentou quando surgiram as pílulas, enquanto que os eventos trombóticos nos homens do País permaneceram nos mesmos níveis. Ocorriam mais casos de trombose entre as mulheres do que nos homens. Havia relação entre dose da pílula e eventos trombóticos. Diminuiram os casos de trombose entre mulheres quando se passou a utilizar pílulas com doses cada vez menores de estrógenos em sua formulação.
O estudo de Lidegaard incluiu mulheres na faixa de 15 a 44 anos que haviam sofrido trombose cerebral e envolveu grande número de questionários de pacientes que aderiram à pesquisa. Os resultados comprovaram que é uma realidade estatística a maior probabilidade de trombose cerebral com o uso de anticoncepcionais. Medicamentos que contém 50 microgramos (mcg) de estrógenos apresentam maior risco relativo de trombose do que os preparados que tenham 30 ou 40 microgramas. Uma mulher que usa o medicamento com 50 mcg tem três vezes mais chance de ter a doença enquanto que a que utiliza 40 mcg, tem duas vezes mais, quando comparado com mulheres que não usam o medicamento. Outro fator observado é que a idade elevada e medicamento, além do fumo são fatores agravantes e de risco independente de cerca de aproximadamente 50%. Outro dado adicional é que foi observado alteração de determinados fatores de coagulação do sangue o que configurou um estado pré-trombótico em diversas pacientes do estudo.
Gravidez e Trombose
A gravidez é considerado um estado pré trombótico. Níveis de inúmeros fatores de coagulação como o fibrinogênio, fator VII, VIII, IX, X e XII aumentam consideravelmente durante a gestação. Em contrapartida, inibidores da coagulação como a proteína, diminuem drasticamente. A despeito destes conhecimentos pouco se sabe do desenvolvimento dos eventos tromboembólicos na sua gênese molecular e do adequado manuseio desses quando eles ocorrem.
Dentre as questões a serem respondidas está a dúvida se vale a pena realizar ou não pesquisa clínica e laboratorial através de testes de coagulação simples ou mais sofisticados para avaliar se a gestante tem dados ou não de uma condição trombofílica.
Outra questão em que pairam dúvidas refere-se em relação a gestações que tenham risco tromboembólicos adicionais, como outra doença e, nestas, qual tipo de medicamentos a ser utilizado. Em relação a medicação, existe certo consenso sobre o uso de preparados mais modernos da heparina, mas permanecem várias dúvidas em relação a dose e em que época da gestação se iniciar o tratamento, ajuste, controle e tempo de uso do medicamento mesmo após o final e término da gestação.
O que se sabe é que muito ainda é necessário se aprender sobre o risco tromboembólico associado a gestação e o estado natural induzido pela gravidez.