Revisão Sistemática da Literatura e Metanálise é a melhor forma de evidência para tomada de decisão em saúde
A revisão sistemática da literatura constitui um método moderno para a avaliação de um conjunto de dados simultaneamente. Embora possa ser aplicada em várias áreas da medicina ou biologia, a revisão sistemática é mais freqüentemente utilizada para se obter provas científicas de intervenções na saúde. O médico Álvaro Nagib Atallah é especialista no assunto e afirmou que a Medicina Baseada em Evidências exige muito estudo pelos interessados.
Os colegas médicos precisam urgentemente familiarizarem-se com este assunto, porque já existem centenas de revisões prontas a sua disposição. A publicação do Effective Care in Pregnancy and Childbirth, considerada o divisor de águas da obstetrícia moderna já inclui centenas de revisões sistemáticas para auxiliar as decisões clínicas dos obstetras, neonatologistas e pacientes, disse.
Ele explicou que, com o intuito de evitar duplicação de esforços, o médico Iain Chalmers, em 1992 (Oxford - Reino Unido), criou a Colaboração Cochrane, cujo objetivo é realizar, auxiliar e disseminar revisões sistemáticas de intervenções em saúde. A Colaboração Cochrane (http://hiru.mcmaster. ca/cochrane) possui centros em vários países do primeiro mundo, unindo força e competência para que as decisões médicas sejam baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, afirmou.
Em 31 de outubro de 1997 foi fundado o Centro Cochrane do Brasil na Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina que é o primeiro a ser credenciado em um País em desenvolvimento. Todo o trabalho da Colaboração Cochrane tem sido voluntário e sem fins lucrativos.
A Colaboração Cochrane e os Centros Cochrane realizam revisões sistemáticas, auxiliam os interessados a realizá-las e divulgam resultados de revisões sistemáticas. Uma das formas mais requintadas de divulgação é a Cochrane Library, publicação eletrônica editado pela UpDate Software e que contém revisões sistemáticas prontas, revisões em andamento e um vastíssimo banco de dados de 160 mil ensaios clínicos sobre diversos assuntos, atualizados a cada três meses que estão à disposição dos médicos preocupados em encontrar evidências para sustentarem cientificamente suas condutas. Os resumos das revisões encontram-se disponíveis no website do Centro Cochrane do Brasil.
De acordo com Atallah, em virtude do grande impacto provocado tanto na prática médica, quanto nas políticas de saúde e nas definições de prioridades em pesquisas clínicas, o trabalho da Colaboração Cochrane tem sido considerado o correspondente clínico do Projeto Genoma (Naylor, 1994). Roteiro
Atallah explicou que o profissional de saúde interessado em saber se um tratamento é melhor do que outro deve sempre iniciar sua pesquisa na literatura por uma revisão sistemática já realizada e, se não encontrá-la, realizá-la quando for possível.
Ao realizar este roteiro, ele encontrará diversas possibilidades que requerem diferentes reações:
a) se uma revisão sistemática bem realizada já existe e oferece evidências, confirmando qual é o melhor tratamento, o pesquisador pode decidir baseando-se nessa revisão.
b) se não existe a revisão sistemática, porém ensaios clínicos controlados sobre o assunto existem, e os resultados são inconsistentes, uma revisão sistemática deve ser realizada. Ao final dessa revisão sistemática, faz-se a metanálise, que é o resumo estatístico dos dados dos ensaios clínicos.
Essa metanálise levará a resultados finais que podem ser estatisticamente significante - a favor ou contra - determinado se os resultados forem inconclusivos, ou se não forem constatadas diferenças estatísticas entre os tratamentos, existem duas possibilidades:
1) um tratamento realmente não é melhor do que o outro. Neste caso, o número total de pacientes estudados deve constituir amostragem suficiente para dar poder estatístico que permita a detecção de efeitos clinicamente relevantes.
2) o número de casos ou de eventos nos grupos estudados é insuficiente para responder a questão. Nesta circunstância, mais ensaios clínicos são necessários e devem ser apoiados.
Não é raro que, após exaustiva procura na literatura médica, não se encontre qualquer ensaio clínico para dar suporte a uma determinada terapia, que vem sendo utilizada na prática há décadas, às vezes, há milênios. Portanto, nesta situação não há dados suficientes para a realização de uma metanálise (não há dados para se agrupar) e o resultado será uma revisão sistemática, sem metanálise, não havendo então evidências para orientar a decisão médica. Nessa situação, o pesquisador, apesar de frustado, deve sentir-se estimulado pela descoberta de uma rica nova linha de pesquisa, campo para a realização de ensaios clínicos na área. Esta conclusão aparentemente banal, situa o problema e esclarece a situação para que pesquisadores e agências financiadoras de pesquisa possam embasar suas decisões.
As revisões sistemáticas permitem ao pesquisador, de uma maneira efetiva, distinguir um tratamento eficiente daquele que não o é, resolver controvérsias em tratamentos, e determinar terapêuticas que devem ser implementadas. Como já dissemos, elas também identificam áreas nas quais são necessárias realizações de ensaios clínicos controlados, sendo um ponto de referência cientificamente fundamentado para decisão sobre assistência médica e pesquisa.
Por esses motivos, nos países desenvolvidos, as atividades do Colaboração Cochrane cooperam com os Ministérios da Saúde, agências de fomento à pesquisa, a Organização Mundial de Saúde e as Sociedades Médicas Européias.
Por outro lado, para o pesquisador que não quer fazer uma revisão de maneira sistemática, de maneira adequada, a outra opção é fazê-la à moda antiga, sem sistematização, a revisão narrativa-discursiva. Essa revisão poderá ser, e provavelmente o será, incompleta, não reprodutível, imprecisa e, portanto, cientificamente inconclusiva. Outra alternativa ao fazer uma revisão sistemática é desenvolver e conduzir um grande ensaio clínico, que custa mais tempo e recursos para ser completado.
A metodologia detalhada da realização das revisões sistemáticas e de como fazer a metanálise pode ser encontrada no Cochrane Handbook, presente no CD-Rom da Cochrane Library.
Esses mesmos princípios, que comumente são utilizados para exames bioquímicos, por imagem, endoscópicos e histológicos, podem e devem ser utilizados para avaliar a utilidade de dados do exame clínico. Ao se classificar clinicamente os pacientes com baixo, moderado e alto risco para trombose venosa profunda, quanto a um sinal clínico, como por exemplo, edema e dor no membro, quando aparece este sinal, aumenta muito o seu valor preditivo positivo.
Portanto, ao se realizar uma boa avaliação clínica, aumenta-se a utilidade diagnóstica dos sinais clínicos e também dos exames subsidiários que poderão vir a ser pedidos.
Vantagens
Como pode ser visto, esse método de pesquisa, largamente aceito como tese de doutorado e livre-docência nas melhores escolas de Medicina e nas mais rigorosas revistas médicas; a revisão sistemática apresenta numerosas vantagens pois:
a) utiliza uma metodologia reprodutível, portanto, científica. b) previne a duplicação desnecessária de esforços, uma vez que quando se completa a revisão ela não precisa ser repetida por outro grupo.c) pode ser rapidamente atualizada, com a inclusão de novos ensaios clínicos publicados; se estes forem de boa qualidade serão incluídos na metanálise.d) previne controvérsias na literatura, uma vez que não é o número de estudos favoráveis que conta, mas a soma de todos os casos adequadamente estudados.e) antecipa em várias décadas o resultado de grandes ensaios clínicos, que ainda esperam para serem realizados devido a dificuldades técnicas e ou financeiras.f) detecta tratamentos inadequados em estágios mais iniciais de seu uso, portanto, salvando um grande número de pacientes de efeitos adversos de tratamentos desnecessários.g) a revisão aumenta a precisão dos resultados, o intervalo de confiança se estreita. h) define em que áreas mais ensaios clínicos são necessários.i) economiza recursos em pesquisa clínica.j) economiza recursos em assistência médica.k) auxilia decisões para políticas de saúde.
Desvantagens
As desvantagens são várias:
a) consome tempo, como em qualquer pesquisa científica de boa qualidade, pois uma revisão sistemática leva não menos que três meses nas mão de pessoas experientes, podendo chegar até a um ano. b) envolve uma trabalho intelectual grande desde a formulação da pergunta, desenvolvimento da estratégia para pesquisa, comparação dos trabalhos, interpretação dos dados, e o trabalho braçal na cópia de artigos e na realização dos resumos estruturados. c) não consegue melhorar diretamente a qualidade dos estudos que compõem a revisão sistemática, pode apenas recomendar que os novos estudos não cometam os mesmos erros e promove sistematicamente a melhoria da qualidade dos ensaios clínicos a serem desenvolvidos d) é praticamente impossível, fazer uma revisão sistemática sozinho, pois são necessários pelo menos dois profissionais para avaliar os ensaios clínicos.e) aprender a trabalhar em equipe, espírito colaborativo, e negociar opiniões além, das evidências. O que embora não seja sempre fácil, é habilidade fundamental a ser desenvolvida pelos profissionais da área a saúde.
(Fonte: www.epm.br/cochrane/bestevidence.htm)