Ensaios clínicos, metanálises, revisões sistemáticas e estudos prospectivos de corte baseados na epidemiologia clínica e bioestatística compõem atualmente um arsenal de informações científicas à disposição do médico para ajudá-lo na tomada de decisões
De acordo com uma publicação sobre Medicina Baseadas em Evidências (MBE) da revista do Incor de fevereiro de 1999, são milhões de informações, ensaios clínicos e artigos que correm o mundo na velocidade da era da eletrônica e podem ser tomados como base para que os médicos adquiram maior precisão no diagnóstico e no tratamento das doenças. Só na Internet e nas revistas científicas são cerca de 2 milhões de artigos clínicos a cada ano. Mas isso não anula a experiência do médico em tomar a decisão correta para cada caso.
A prática da chamada Medicina Baseada em Evidências (ou procedimentos baseados em evidências, para alguns), seria então uma grande novidade?
Em tese não, afinal, toda a medicina deveria ser sempre praticada a partir de evidências, comprovadamente eficientes. O que dá nova dimensão ao fato certamente é o uso de computadores, a era da globalização. A evidência, que antes corria de um em um, agora invade tudo, está na tela da Internet e, embora extremamente útil, pode erroneamente se transformar no único referencial para a tomada de decisões e anular a arte da experiência de cada um.
Na origem deste conceito está o primeiro ensaio clínico randomizado realizado em 1948, com a droga estreptomicina para o tratamento da tuberculose. Depois, o número de estudos foi crescendo espantosamente ano a ano.
Há 50 anos, também, todos os hábitos de vida da população da pequena cidade norte-americana de Framingham, Massachussetts, começaram a ser acompanhados e o resultado desse trabalho, conhecido como Framingham Heart Study, revolucionou a prevenção e o tratamento das doenças cardíacas, colocando à disposição da medicina um rico painel de informações para ser compartilhado.
No final da década de 70, a Universidade de MacMaster, Ontário, Canadá, e outros grupos, começaram a investir em epidemiologia clínica e em metodologia de pesquisa clínica. Uma virada importante porque, até então, os laboratórios detinham a tradição de experimentação intensiva. A prática clínica, às vezes adequada, outras não, que valorizava essencialmente a experiência apoiada no conhecimento fisiológico, começou definitivamente a ser discutida. A experiência clínica, formada ao longo da prática médica, sempre foi o requisito básico para a prática da profissão. Mas a sistematização se impôs como uma necessidade dos novos tempos para que o conhecimento pudesse ser reproduzido e houvesse menos margem para o subjetivismo, explica o Dr. Moacir Nobre, da Cardiologia Social do Incor, em entrevista para a revista do Instituto. Dessa forma, conceitos matemáticos começaram a ser usados para desenhar os problemas de saúde e as doenças, tomando-se por base conjuntos de casos, populações de ambulatórios, hospitais, bairros e cidades, à semelhança do que foi feito em Framingham.
O médico é um grande gerador de informações, mas o atestado de óbito não fornece dados da seqüência. O indivíduo morre de pneumonia, mas era portador de Aids e pode ter sido internado por outra doença. A epidemiologia é importante porque fornece o comportamento da doença. Cabe ao clínico valorizar as questões individuais para que possam ser construídas medidas de saúde, úteis à coletividade, afirmou o professor Naim Sauaia, chefe do Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP, em entrevista para a revista do Incor que foi publicada em fevereiro de 1999.
Importante no diagnóstico e na terapêutica, a medicina baseada em evidências também tem papel vital na área da prevenção. Engessada nos primeiros anos da graduação, a medicina preventiva ou coletiva, como prefere o professor Sauaia, é apresentada aos alunos numa fase de pouca maturidade e se torna pouco frutífera. Deve também ser preocupação dos médicos produzir, aperfeiçoar e criticar informações porque evidências e, conseqüentemente, medidas terapêuticas, devem ser fundamentadas de forma correta. O conceito de Medicina Baseada em Evidências (MBE) estaria contribuindo para esse resgate.
Ciência e arte
A tecnologia provoca mudanças cada vez mais rápidas nos medicamentos, equipamentos e exames de diagnóstico comuns à prática médica. Como fazer com que o conhecimento a partir da vivência não se perca e seja sempre renovado? Ao analisar a formação de médicos de várias gerações - da década de 30 a 50 e de 1980 a 1985 - a professora Lilia Bima Schraiber, do Departamento de Medicina Preventiva, pôde constatar que os médicos mais jovens já se iniciaram na profissão tendo que lidar com a necessidade de atualização constante. A tomada de decisão se tornou cada vez mais complexa, com mais variáveis.
Nesse exercício cotidiano mais complicado, com o ritmo da inovação acelerado, num primeiro momento a experiência pode parecer algo ultrapassado. A atualização mais formal com estágios e congressos reconduz à valorização da experiência. Protocolos de conduta, baseados em reflexão e raciocínio crítico, mais apropriados do que os livros, podem dar o apoio necessário ao desenvolvimento da vivência. O médico não está mais perdido, comentou a professora Lilia em entrevista para a revista do Incor. O médico deve ser treinado para buscar respostas que surgem na prática: como fazer diagnóstico, tratar a doença, fazer prognóstico, e, sempre que possível, baseado em estudos científicos. A medicina baseada em evidências, porém, tem limites concretos. Grande parte dos problemas, da forma como se apresentam, não foram e talvez jamais sejam estudados. A medicação pode ser indicada para pacientes até 60 anos e o meu tem 65. Na maior parte dos casos, a decisão vem da conjunção entre a experiência e o conhecimento. O paciente é sempre uma pessoa concreta e o real é diferente do disponível, explica o Dr. Milton Arruda Martins, da FMUSP, também em entrevista concedida à revista do Incor. Ou seja, nem sempre o paciente se encaixa nas evidências estudadas e, nesse caso, vale sempre valorizar a necessidade de equilíbrio entre ciência e arte.
A medicina baseada em evidências tem como proposta usar os conhecimentos e melhorar a prática, mas não faz o médico ideal: aquele que sabe ouvir, que exercita a compaixão e atua com responsabilidade social, completa o Dr. Martins.
Para o Dr. Alvaro Avezum, do Instituto Dante Pazzanese e coordenador geral da Comissão de Cardiologia Baseada em Evidências da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a informação não deve dirigir a prática, mas sim, o conhecimento, e o médico deve ser o protagonista de um processo ativo e não depender exclusivamente da opinião de terceiros. Os estudos clínicos fornecem resultados globais, com uma estimativa de benefícios mais estável e aplicáveis em qualquer centro de atendimento, região ou população.
Quando há incerteza, a melhor evidência científica disponível deve ser buscada e aplicada até aparecer outra. Essa decisão pode não garantir o acerto, mas diminui a margem de erro. De qualquer forma, não há soluções simples na medicina, comenta o Dr. Avezum.
Além de promover uma reflexão crítica do uso da experiência e da prática, a MBE vai poder direcionar o médico de volta à questão pragmática da medicina que é resolver o problema do paciente. Muitas vezes, o que se vê é o paciente envolvido em uma espiral de exames, com pequenas resoluções que não resolvem o seu problema central. Vemos também um deslocamento progressivo do que é patologia. Sem uma definição precisa e científica do que é determinado sintoma, síndrome ou sinal, é fácil escorregar para uma má medicina. É preciso, então, produzir evidências e novas formas de detectar problemas, comenta a professora Lilia.
Para o Dr. Alvaro Atallah, da Unifesp/EPM, cabe à Universidade, que tem sempre uma postura mais flexível, definir o que traz realmente benefício, principalmente quando se trata de questões de saúde pública. Nesse caso, erros na tomada de decisão são amplificados, aponta.