Os planos de saúde estão cada vez mais populares. Sejam individuais ou coletivos, com ou sem coparticipação, a cada dia mais pessoas buscam não depender unicamente do SUS (Sistema Único de Saúde). Hoje, falaremos sobre os planos de saúde e suas negativas de cobertura.
É comum o plano de saúde negar cobertura para a realização de um exame novo, moderno, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol dos exames cobertos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Fato semelhante acontece quando o paciente, embora tenha obtido aprovação para realização de cirurgia, recebe negativa para a aquisição de prótese ou material importado, sob a alegação de que seu contrato exclui a cobertura para equipamentos e materiais importados. Ou, ainda, quando o paciente, após a realização de cirurgia bariátrica (redução de estômago), totalmente custeada pelo plano de saúde, obtém negativa para a retirada do excesso de pele resultante do emagrecimento, sob o argumento de que o plano não cobre cirurgia estética.
O que esses casos têm em comum? Todas as negativas são ilegais, o que já foi reconhecido pelo Poder Judiciário, determinando ao plano de saúde que custeie esses procedimentos.
Muitas pessoas se esquecem de que contratos de plano de saúde, normalmente são contratos de adesão, mas possuem natureza de consumo. Ao final, o que prevalece não é exatamente o que está escrito no contrato, mas a garantia de atendimento à saúde, considerando o parecer do profissional médico que acompanha o paciente. Se o médico estabelece, por razões objetivas, que o material importado é mais adequado para o tratamento do paciente, não pode o plano de saúde negar cobertura sob o argumento de que o contrato exclui materiais importados.
O mesmo ocorre em relação às cirurgias plásticas, quando amparadas por laudo profissional (inclusive psiquiátrico), que atesta a necessidade do procedimento para a melhora da saúde e da qualidade de vida do paciente.
Nem mesmo os tratamentos experimentais, ainda não padronizados, podem ser negados, desde que sua indicação médica esteja embasada em critérios objetivos.
Evandro da Silva é advogado